אני (שם מלא) מבקש להיות חבר בעמותת הקהילה הצ’יליאנית בישראל (ע”ר).
מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי. אם אתקבל כחבר בה, אני מתחייב לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה.

שם פרטי:
שם משפחה:
מס’ ת.ז:
תאריך לידה:
כתובת:
טלפון בבית:
טלפון נייד:
כתובת דוא”ל:
אני מעוניין לשלם באמצעות: מזומן/שיק/העברה בנקאית (מחק את המיותר)

כל המידע יישמר בסודיות ולא יועבר לגופים מחוץ לעמותה.

תאריך:
חתימה: